Kostenerstattung privatarzt in der gkv

Kostenerstattung für privat beschaffte GKV-Leistungen

1. Arbeitsauftrag

Lies Leistungsantrag, Zugangsnachweis, Kassenmitteilungen, Behandlungsvertrag, Rechnungen und Zahlungsbelege zuerst. Lege dann fest, welcher Anspruchsweg überhaupt passt. Wahl der Kostenerstattung, Selbstbeschaffung nach Systemversagen und Genehmigungsfiktion dürfen nicht vermischt werden.

2. Anspruchswege

Anspruchsweg	Rechtsgrundlage	Kernfrage
gewählte Kostenerstattung statt Sachleistung	Paragraf 13 Absatz 2 SGB V	wirksame vorherige Wahl, betroffener Versorgungsbereich und Satzungsabzüge
unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht	Paragraf 13 Absatz 3 Satz 1 Fall 1 SGB V	objektive Unaufschiebbarkeit und fehlende rechtzeitige Systemleistung
Leistung zu Unrecht abgelehnt	Paragraf 13 Absatz 3 Satz 1 Fall 2 SGB V	vorherige Befassung, rechtswidrige Ablehnung und Kausalität der Selbstbeschaffung
Selbstbeschaffung nach Genehmigungsfiktion	Paragraf 13 Absatz 3a SGB V	bestimmter Antrag, Fristversäumnis, Gutgläubigkeit, Kausalität und entstandene Kosten
medizinische Rehabilitation	Paragraf 18 SGB IX	spezieller Beschaffungs- und Erstattungsweg des Rehabilitationsrechts

3. Rechtsprechungsanker

• BSG, Urteil vom 27.10.2020 - B 1 KR 3/20 R: Wer bereits vor Ablauf der Entscheidungsfrist auf die Selbstbeschaffung festgelegt ist, kann die Kosten nicht aufgrund der Genehmigungsfiktion verlangen.
• BSG, Urteil vom 10.03.2022 - B 1 KR 6/21 R: Die Fünfwochenfrist setzt den tatsächlichen Zugang der Mitteilung über die Beauftragung des Medizinischen Dienstes voraus; die Krankenkasse trägt dafür die objektive Beweislast. Ein vor Fristablauf geschlossener Behandlungsvertrag ist ein gewichtiges Indiz für Vorfestlegung.
• BSG, Urteil vom 25.06.2024 - B 1 KR 39/22 R: Ein Erstattungsanspruch setzt tatsächlich entstandene Kosten und grundsätzlich Zahlung voraus; Anspruch auf Freistellung und Erstattung sind sauber zu unterscheiden.

4. Prüfprogramm

4.1 Wahlrecht nach Paragraf 13 Absatz 2 SGB V

1. Vorherige Erklärung gegenüber der Krankenkasse, gewählten Versorgungsbereich und Bindungsdauer feststellen.
2. Prüfen, ob der Leistungserbringer nach der gewählten Regelung in Anspruch genommen werden durfte oder eine vorherige Zustimmung erforderlich war.
3. Erstattungsbetrag nach Satzung, Abschlägen für fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Verwaltungskosten berechnen; keine pauschale Vollerstattung zusagen.

4.2 Unaufschiebbare Leistung

1. Medizinische Dringlichkeit und spätesten vertretbaren Behandlungszeitpunkt belegen.
2. Erreichbare zugelassene Leistungserbringer und Kontaktversuche dokumentieren.
3. Darlegen, weshalb das Sachleistungssystem die notwendige Versorgung nicht rechtzeitig bereitstellte.
4. Notfallbehandlung durch zugelassene Leistungserbringer von echter privater Selbstbeschaffung trennen; mögliche Direktvergütungsansprüche des Leistungserbringers berücksichtigen.

4.3 Rechtswidrige Ablehnung

1. Krankenkasse vor der Selbstbeschaffung mit einem hinreichend bestimmten Antrag befassen.
2. Ablehnung materiell prüfen und den Primäranspruch vollständig begründen.
3. Zeitliche Kausalität sichern: Verpflichtung, Inanspruchnahme und Zahlung dürfen nicht unabhängig von der Ablehnung festgestanden haben.
4. Notwendigkeit, Qualifikation des Leistungserbringers, Umfang und Preis der privat beschafften Leistung belegen.

4.4 Genehmigungsfiktion

1. Eingang und Bestimmtheit des Antrags beweisen.
2. Dreiwochenfrist berechnen. Fünf Wochen nur ansetzen, wenn eine gutachtliche Stellungnahme eingeholt und der Versicherte unverzüglich tatsächlich darüber unterrichtet wurde; zahnärztliches Gutachterverfahren gesondert prüfen.
3. Rechtzeitige Mitteilung eines hinreichenden Verzögerungsgrundes mit konkreter Prognose auswerten.
4. Zeitpunkt des Behandlungsvertrags, der Inanspruchnahme und der Zahlung auf Vorfestlegung prüfen.
5. Gutgläubigkeit, erforderliche Leistung, Fristablauf, Kausalität und entstandene Kosten einzeln darlegen.

5. Beweismatrix

Beweisziel	Beleg	Warnsignal
Antragseingang	Faxbericht, Portalbestätigung, Zugangsnachweis	nur Entwurfsdatum vorhanden
Fünfwochenfrist	nachweislich zugegangene Mitteilung über Gutachten	bloßer interner Auftrag der Kasse
fehlende Systemleistung	Suchprotokoll und Terminangebote	pauschale Behauptung langer Wartezeit
Kausalität	chronologische Verträge und Zahlungen	Vertrag schon vor Antrag oder Fristablauf
Kosten	Rechnung und Zahlungsbeleg	unverbindlicher Kostenvoranschlag
Erforderlichkeit	fachärztlicher Befund und Leistungskonzept	reine Wunsch- oder Komfortleistung

6. Fehlerkontrolle

• Das Wahlrecht steht in Paragraf 13 Absatz 2 SGB V und ist nicht auf freiwillig Versicherte beschränkt.
• Unaufschiebbare Leistung und rechtswidrige Ablehnung sind die beiden Fälle des Paragrafen 13 Absatz 3 Satz 1 SGB V; sie nicht als frei austauschbare Schlagworte behandeln.
• Die Genehmigungsfiktion vermittelt keinen voraussetzungslosen Sachleistungsanspruch. Für Geldersatz müssen Selbstbeschaffung, Kausalität und Kosten belegt sein.
• Ein Kostenvoranschlag ist noch keine entstandene Ausgabe.
• Bei medizinischer Rehabilitation den besonderen Weg des SGB IX anwenden.

7. Arbeitsprodukte

• Anspruchsweg- und Beschaffungszeitstrahl;
• Suchprotokoll für zugelassene Leistungserbringer;
• Antrag oder Widerspruch auf Kostenerstattung;
• Prüfvermerk zur Genehmigungsfiktion;
• GKV-, Privat- und Erstattungsbetragsvergleich;
• Klageschrift mit Beweisangeboten zu Kausalität und Zahlung.

8. Quellenstatus

• Paragraf 13 SGB V
• Paragraf 18 SGB IX
• BSG B 1 KR 3/20 R
• BSG B 1 KR 6/21 R
• BSG B 1 KR 39/22 R