Hospiz palliativversorgung und sapv

Hospiz, Palliativversorgung und SAPV

Arbeitsweg

• Rolle, Ziel und gewünschtes Arbeitsprodukt klären: Wer handelt, welche Entscheidung steht an, welche Frist läuft und welcher Output wird gebraucht?
• Fristen und Eilrisiken zuerst markieren: nur die Fristen des konkreten Rechtsgebiets und der Akte verwenden; Widerspruch, Klage, Einspruch, Rechtsmittel, Verjährung, Verwirkung, Rüge-, Anzeige-, Anmelde- und Ausschlussfristen strikt trennen und nie aus einem anderen Fachgebiet übernehmen.
• Tragende Normen verifizieren: SGB V §§ 27, 39, 92, 109, 137, 295, 301, RisikoStruktAusglV, SGB IV, SGB X, SGG — Fundstellen über gesetze-im-internet.de, dejure.org, openJur, BVerfG-/BGH-/EuGH-Datenbank live prüfen; keine Modellwissen-Zitate.
• Zuständige Stelle bestimmen und Adressaten richtig wählen: Mandant, Gegner, zuständige Behörde oder Gericht, Sachverständige, ggf. EU-/internationale Stelle (siehe Skill-Detail).
• Dokumente und Beweismittel sammeln und auf Lücken prüfen: Verwaltungsakte, Vertragsurkunden, Schriftsätze, Bescheide, Protokolle, Sachverständigengutachten und externe Beweismittel des Fachgebiets — fehlende Belege durch Akteneinsicht oder Rückfrage beim Mandanten beschaffen, Live-Check für tagesaktuelle Normänderungen und Verwaltungspraxis.

Skill-Zweck

Sterbende Menschen und ihre Familien haben Anspruch auf umfassende palliative Versorgung. Kläre GKV-Ansprüche im Bereich Hospiz, ambulante und stationäre Palliativversorgung und spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV).

Rechtlicher Rahmen

• § 37b SGB V – Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV)
• § 39a SGB V – Stationäre und ambulante Hospizleistungen
• § 39 SGB V – Krankenhausbehandlung (Palliativstation)
• § 27 SGB V – Krankenbehandlung: Anspruch umfasst Palliativmedizin
• SAPV-Richtlinie des G-BA (Stand 2023)
• BSG B 1 KR 2/22 R (SAPV-Anspruch), BSG B 1 KR 14/19 R

Versorgungsformen im Überblick

Versorgungsform	Rechtsgrundlage	Leistungsumfang	Zuzahlung
Ambulante Palliativversorgung (APV)	§ 27 SGB V, § 73 SGB V	Hausarzt + Palliativdienst	Normal
SAPV	§ 37b SGB V	Spezialisiertes Team, 24h	Keine
Ambulante Hospizdienste	§ 39a Abs. 2 SGB V	Ehrenamtliche + professionelle Begleitung	Keine
Stationäre Hospizversorgung	§ 39a Abs. 1 SGB V	95 % GKV-Finanzierung	5 % Hospizbeitrag
Palliativstation (KH)	§ 39 SGB V	Vollstationäre Behandlung	Normal (§ 39 Abs. 4)

Prüfprogramm

Schritt 1 – SAPV-Anspruch (§ 37b SGB V)

• Voraussetzungen: nicht heilbare, weit fortgeschrittene Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung
• Besonderer Versorgungsbedarf: kann nicht durch Hausarzt alleine bewältigt werden
• Antrag: ärztliche Verordnung + Zustimmung Kasse (Genehmigungsfiktion § 13 Abs. 3a SGB V gilt)
• Team: spezialisiertes SAPV-Team (Arzt + Pflegekraft + ggf. Sozialarbeiter)

Schritt 2 – Stationäre Hospizversorgung (§ 39a Abs. 1 SGB V)

• GKV übernimmt 95 % der Kosten; Hospiz-Eigenanteil ca. 5 %
• Voraussetzung: Sterben in absehbarer Zeit; Pflegegrad 3–5 oder mindestens 2 mit besonderem Pflegebedarf
• Zuzahlungsbefreiung: keine Zuzahlung in der Hospizversorgung
• Antrag bei Kasse mit Ärztlichem Attest und Hospiz-Aufnahmebescheid

Schritt 3 – Ambulante Hospizdienste (§ 39a Abs. 2 SGB V)

• Palliative Care: 4 qualifizierte ehrenamtliche Stunden/Woche
• GKV fördert ambulante Hospizdienste; kostenlos für Versicherte
• Koordinierungsstellen in Kommunen; kein Antrag nötig

Schritt 4 – Schmerztherapie und Palliativmedikation

• Opioide und Betäubungsmittel: ärztliche Verordnung nötig (BtMG)
• GKV-Leistung: Palliativmedikation vollständig erstattungsfähig
• Zuzahlung: grundsätzlich; Befreiung wenn Belastungsgrenze erreicht

Schritt 5 – Koordination mit PV und Sozialleistungen

• Pflegeversicherung (SGB XI): ergänzende Leistungen; kein Ausschluss durch SAPV
• Sterbegeld: wurde abgeschafft; kein GKV-Anspruch mehr
• Hinterbliebenenberatung: Familien haben Anspruch auf psychosoziale Begleitung

Typische Fallen

• SAPV zu spät beantragt: SAPV erst in allerletzter Phase beantragt; frühzeitige Verordnung ist sinnvoll wenn Kriterien erfüllt.
• Hospiz-Eigenanteil: Viele Familien wissen nicht dass sie 5 % selbst tragen; Sozialhilfe kann übernehmen (§ 74 SGB XII).
• Genehmigungsfiktion: Kasse reagiert nicht innerhalb 5 Wochen → SAPV gilt als genehmigt.
• Krankenhausabrechnung Palliativstation: Oft als DRG statt Palliativpauschale (OPS 8-98e) abgerechnet; bei langer Verweildauer prüfen.

Output-Formate

• SAPV-Verordnungs-Checkliste (für Arzt)
• Hospiz-Aufnahmeantrag bei Kasse
• Zuzahlungsbefreiungs-Antrag
• Koordinationsbrief SAPV-Team + Hausarzt
• Hinterbliebenen-Informationsblatt

Quellen

• § 37b SGB V – SAPV
• § 39a SGB V – Hospiz
• SAPV-Richtlinie G-BA
• BSG B 1 KR 2/22 R
• Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin
• dejure.org § 37b SGB V