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Root cause

Skill marsloting/product-thinking-pack/skills/root-cause

7 self-contained product-thinking skills that make an AI agent reason like a sharp PM before it acts. MIT.

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npx -y skills add marsloting/product-thinking-pack --skill root-cause

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What its author says it does

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Apply 5 Whys + Fishbone (Ishikawa) + Pareto when something already broke and you need to find the root cause, not the symptom. Use whenever 用户 says "为什么会这样" / "找根因" / "这个 bug 怎么发生的" / "用户为什么流失" / "数据为什么跌" / "上次也踩过这个坑" / "incident postmortem" / "事故复盘". Forces 5-level "why" probing past the first surface answer, distinguishes proximate cause from root cause, uses Fishbone's 6M categories (man/machine/method/material/measurement/environment) for systemic issues, applies Pareto 80/20 to prioritize fixes. Stops "fix the symptom" pattern. Self-contained methodology — no external docs required.

SKILL.md

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根因分析(5 Whys + Fishbone + Pareto)

何时触发

  • 已经发生的问题 / bug / incident / 数据异常
  • "为什么 X" 类问题
  • 重复出现的同类问题("上次也踩过")
  • 用户流失 / 转化下降 / 留存崩盘
  • 上线后事故复盘
  • "这次修了,下次还会不会"

何时不触发

  • 上线前的风险预测 → 用 pre-mortem
  • 多个候选项排序 → 用 rice-prioritization
  • 用户需求挖掘 → 用 jtbd-framework

默认起点:5 Whys(Toyota 经典)

最简单最有效。从症状开始连问 5 个 why,每个 why 的答案是下一个 why 的输入。

标准模板

症状:<具体观察到的问题>
↓ Why 1?
答案 1:<直接原因>
↓ Why 2?
答案 2:<更深一层>
↓ Why 3?
答案 3:<更深一层>
↓ Why 4?
答案 4:<更深一层>
↓ Why 5?
答案 5:<根因,通常是流程 / 文化 / 系统设计层>

经典案例(Toyota)

症状:机器停转
Why 1? 保险丝烧了
Why 2? 电流过载
Why 3? 轴承润滑不足
Why 4? 润滑泵工作不正常
Why 5? 润滑泵的轴磨损(根因 → 替换轴 + 增加维护流程)

如果只修到 Why 1(换保险丝),下次还会烧。修到 Why 5(替换轴 + 加流程),从根上解决。

5 Whys 红线

  • 不允许在 Why 3 之前停:到 Why 3 大概率还在症状层
  • 不允许全程指向同一个人:"因为 X 没做好"5 次出现 = 你在找替罪羊不是找系统问题
  • 不允许循环回路:Why 4 答案 = Why 1 答案 → 你在原地打转
  • 每层 why 必须可证伪:"因为大家不重视"不是答案,要继续问"什么导致大家不重视"

升级:Fishbone (Ishikawa) Diagram

5 Whys 假设单一因果链。当问题是多因素叠加时(症状有多个并行原因),用 Fishbone。

6M 分类(生产 / 工程标准)

                                    ┌─ Man (人)
                                    │
         Method (方法) ──┐         ┌─┘
                          ↓         ↓
症状 ←────────── 原因汇集 ─────────────
                          ↑         ↑
         Machine (机器) ─┘         └─ Material (材料)
                                    │
                                    └─ Environment (环境)
                                       Measurement (测量)

6M 在软件 / 产品场景的映射

类别软件 / 产品场景含义
Man(人)用户行为 / 团队技能 / 沟通 / 培训缺失
Machine(机器)基础设施 / 服务器 / 第三方依赖 / 工具链
Method(方法)流程 / SOP / 协议 / 评审机制
Material(材料)数据 / 文档 / 内容 / 素材
Measurement(测量)监控 / 日志 / 指标定义 / 告警阈值
Environment(环境)部署环境 / 时间窗口 / 业务背景 / 合规约束

每个类别下列至少 2 条可能原因 → 6 × 2 = 12 个起点 → 找出真正贡献度最高的 2-3 个。

收敛工具:Pareto 80/20

Fishbone 列出 12+ 原因后,80% 的影响通常来自 20% 的原因

评估流程

  1. 每条原因估算"贡献度百分比"(团队投票或数据估算)
  2. 排序 → 累计百分比达到 80% 的项是关键少数
  3. 优先 fix 关键少数,其余记录但不主动 fix

Pareto 红线

  • 不允许把所有原因平均分配权重:12 条原因每条 8% = 没分析
  • 关键少数通常 2-4 条:超过 6 条说明你没真正归因
  • 数据估算 > 团队投票:能量化用量化(错误率 / 用户数 / 工时)

5 步标准流程

  1. 症状陈述:写下"具体观察到什么",不写解读。"用户流失" → 不行。"用户在 onboarding 第 3 步流失率从 20% 上升到 45%" → 行
  2. 5 Whys 起步:从症状开始连问 5 个 why。卡在 Why 3 之前 = 没到根因
  3. 多因素信号检测:5 Whys 答到 Why 3-4 时如果出现"原因有好几个"——切换到 Fishbone
  4. Fishbone 6M 列原因:每个 M 类别至少 2 条
  5. Pareto 收敛:排序 → 关键少数 → 优先 fix

模板(完整根因分析)

# <事故 / 问题> 根因分析

## 症状
- 具体观察:<可量化的描述>
- 时间范围:<开始 - 持续>
- 影响范围:<用户数 / 业务影响>

## 5 Whys(如单因素链)
- Why 1: ... → 答案
- Why 2: ... → 答案
- Why 3: ... → 答案
- Why 4: ... → 答案
- Why 5: ... → 根因

## Fishbone 6M(如多因素)

### Man
- 原因 A1 (贡献度 估 X%)
- 原因 A2 (贡献度 估 X%)

### Machine
- 原因 B1 ...
- 原因 B2 ...

### Method
...

### Material
...

### Measurement
...

### Environment
...

## Pareto 排序
| 原因 | 贡献度 | 累计 |
|---|---|---|
| C1 | 35% | 35% |
| C2 | 25% | 60% |
| C3 | 20% | 80% ← 关键少数线 |
| C4 | 8% | 88% |
| ... |

## 修复动作
- 关键少数 (top 3):
  - C1 → <具体动作> / Owner / 截止
  - C2 → <具体动作> / Owner / 截止
  - C3 → <具体动作> / Owner / 截止
- 其余记录但不主动 fix(accept)

## 系统性预防(重要)
此根因导致下次 X 还会发生吗?如果会,加什么流程 / 监控 / 协议防止?

Anti-Rationalization

逃逸路径为什么不行
"Why 2 已经找到原因了"Why 2 几乎都是症状层。强制问到 Why 5,到流程 / 系统 / 文化层才是根因
"因为 X 没做好" 重复 5 次你在找人背锅不是找系统问题。换问题:是什么让 X 没做好的环境 / 流程 / 工具?
"5 Whys 太呆板"呆板是 feature 不是 bug。强制深挖防止思维断在第一层
"Fishbone 太正式不适合 startup"6M 是分类工具不是仪式。startup 团队 30 分钟跑完 Fishbone 比"凭感觉找原因"准 5 倍
"Pareto 估贡献度不准"不准也比不估好。team 三人独立估 → 取中位数 → 偏差 ±10% 内已经足够指导决策
"只修关键少数其他不管"Pareto 是 80/20 不是 100/0。关键少数优先 fix,其他记录 + 监控,发现升级时再处理
"找到根因就行了不用管系统预防"只 fix 实例 = 同根因第二次还会发生 = 重复劳动。系统性预防(加流程 / 加监控 / 加协议)是根因分析的必要产出,不是 nice-to-have
"incident postmortem 模板我们公司有"公司模板 ≠ 5 Whys。多数公司 postmortem 停在 Why 2-3 层("修了 bug 加了监控")。本 skill 强制 Why 5 + 系统预防

关联

  • 找到根因后修复优先级排序:用 rice-prioritization
  • 系统性预防方案要 review:用 pre-mortem
  • 重大事故升级到全局复盘:写到 methodology/internal-retrospective-YYYY-MM-DD.md(参考 retrospective-hygiene 5 条偏差)
  • 同根因第二次出现 → 触发 cross-domain-defense 第三层熔断

Status

v1.0 — 2026-05-08 product-thinking plugin v0.1.0 首发。

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